体外受精による
妊娠・出産経過報告PROGRESS

KLCは、生殖補助医療実施施設として日本産婦人科学会に登録しています。
日本産婦人科学会では、生殖補助医療を受けた方について報告することが義務づけられており、KLCで生殖補助医療を受けた方についても症例報告をさせていただいておりますのでご協力いただけますと幸いです。

また、ご入力いただいた個人情報につきましては十分な配慮(個人が特定されるデータとしないなど)の元、不正な目的での使用がないことをお約束致します。

    必須名前
    必須診察券番号
    必須こちらから返信可能なメールアドレス
    必須胚移植日
    任意ご妊娠経過について

    異常ありの方は項目より選択、ご記入下さい。

    任意自然流産

    流産週数

    任意人工妊娠中絶

    理由

    任意減胎手術を受けた

    手術後の胎児数

    任意妊娠22週以降の死産

    死産週数

    任意妊娠期間中に入院をした

    理由

    任意妊娠期間中に治療を受けた

    理由

    任意その他の理由
    任意ご出産日
    任意妊娠週数
    任意ご出産されたお子様の人数
    ※性別も記入
    任意多胎の方について(一卵性多胎)
    任意ご出産方法
    任意ご出産時の母体の異常

    異常について
    今回の胚移植にて出産されたお子様についてご記入下さい。
    1人目

    任意性別(1人目)

    任意出生時体重(1人目)

    任意先天異常(1人目)

    異常について

    任意出産後の経過(1人目)

    任意1ヶ月後の発育(1人目)

    発育の問題についてご記入下さい。
    ※亡くなられている場合は、死亡年月日をご記入願います。
    2人目

    任意性別(2人目)

    任意出生時体重(2人目)

    任意先天異常(2人目)

    異常について

    任意出産後の経過(2人目)

    任意1ヶ月後の発育(2人目)

    発育の問題についてご記入下さい。
    ※亡くなられている場合は、死亡年月日をご記入願います。
    3人目

    任意性別(3人目)

    任意出生時体重(3人目)

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    異常について

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    任意1ヶ月後の発育(3人目)

    発育の問題についてご記入下さい。
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